………………………………………..
                                                                                                     / Miejscowość, data /

Wnioskodawca:

…………………………………………
/ Nazwisko i imię /

…………………………………………
/ Adres /

…………………………………………
/ Nr telefonu /

                                                             Gminna Komisja Rozwiązywania 

                                                     Problemów Alkoholowych w  B u k o w s k u 

WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA W STOSUNKU DO OSOBY NADUŻYWAJĄCEJ ALKOHOLU

1.	Nazwisko i imię: ……………………………………………………

2.	Imiona rodziców: …………………………………………………..

3.	Data i miejsce urodzenia: ………………………………………….

4.	Miejsce zamieszkania: ……………………………………………...

5.	Stan cywilny (imię współmałżonka/i): …………………………….

6.	Liczba dzieci i ich wiek: …………………………………………….

7.	Informacja uzasadniająca potrzebę wszczęcia postępowania (głównie dotycząca nadużywania alkoholu, rozkład życia rodzinnego, demoralizacji małoletnich, uchylania się od zaspakajania potrzeb rodziny, systematycznego zakłócania spokoju lub porządku publicznego):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                              …………………………………………...
                                                                                            / Czytelny podpis wnioskodawcy * /

*Wnioskodawcą może być tylko najbliższy członek rodziny (mąż, żona, brat, siostra, pełnoletni syn, córka).