1.Numer Identyfikatora Podatkowego składającego informację
(NIP lub PESEL)

...................................................................................................	                                                              Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIV/92/11
                                                                                       Rady Gminy Bukowsko  
                                                                                       z dnia 22 grudnia 2011 r.                                                                                                                                     	

IN – 1            INFORMACJA  W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

na	2. Rok

........................................	

Podstawa
prawna:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz..U. z  2010 r. Nr 95, poz..613 z póżń.zm.).

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych  będących właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami 
 samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich 
 części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego	

Termin
składania	
 W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub
 zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.	

Miejsce
składania:	
 Wójt Gminy Bukowsko  właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	3. Wójt Gminy Bukowsko

     38-505 Bukowsko 	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ      ( osoby  fizycznej )	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel         2. współwłaściciel     3. posiadacz  samoistny       4. współposiadacz samoistny   5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty    7. posiadacz  zależny np.dzierżawca, najemca)    8. współposiadacz zależny ( np.dzierżawca, najemca)

	5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	
	6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

	
	7. Nazwisko

	8. Pierwsze imię, drugie imię

	9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)

	10.  Imię ojca, imię matki

	 11. PESEL

B.2  ADRES ZAMIESZKANIA	
	12. Kraj

	13. Województwo	14. Powiat	
	15. Gmina

	16. Ulica	17. Numer domu / Numer lokalu	
	18. Miejscowość

	19. Kod pocztowy
	20. Poczta
	21. Telefon
	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	22. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

 1.informacja składana po raz pierwszy                           2. korekta uprzednio złożonej informacji 	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	23.

................................................................................................... m2                            	
	2.pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne, retencyjne lub elektrowni
   wodnych	24.

....................................................................................................ha	
	3.pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej
   działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku
   publicznego	25.

....................................................................................................m2
	
D.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA  BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI ( *)	
	1. mieszkalnych –ogółem

    w  tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% 
           powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	26.
...................................................................................................m2

...................................................................................................m2

...................................................................................................m2	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od  budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie
    działalności gospodarczej ogółem

    w tym:
    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 (zaliczyć 50 % 
      powierzchni )
    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
	27.                                                       
                                           
…………………………………………………………………m2

...................................................................................................m2

………………………………………………………………..m2	
	3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem

     w tym:
     - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 %
       powierzchni)
     - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	28.

...................................................................................................m2
.
..................................................................................................m2

………………………………………………………………..m2
	
	4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem

    w tym:
    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
      powierzchni )
    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
	29.

...................................................................................................m2

...................................................................................................m2

………………………………………………………………..m2	
	5. pozostałych ogółem w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

     w tym:
    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć w 50 %
      powierzchni)
    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	30. 

...................................................................................................m2
...

…………………………………………………………………m2..

…………………………………………………………………m2	
D.3 BUDOWLE	
	1. budowle
     (wartość, określona na podstawie art.4 ust.1 pkt.3 i  ust.3-7)
	31.

.....................................................................................................zł	
E .INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH       	
Przedmiot  zwolnienia	Powierzchnia lub wartość nieruchomości	
1. Budynki gospodarcze lub ich części służące wyłącznie
     działalności leśnej lub rybackiej	32.

...........................................................................................................................m2	
2. Budynki gospodarcze lub ich części  położone
    na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie
   działalności rolniczej	33.
..........................................................................................................................m2	
3. Budynki gospodarcze lub ich części zajęte 
    na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej	34.

..........................................................................................................................m2	

            4. Grunty  wpisane indywidualnie do rejestru zabytków, pod 
    warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z  
    przepisami z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie 
   działalności gospodarczej
	
35.

..........................................................................................................................m2	
 5. Budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków,  
     pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie  
     z przepisami o ochronie zabytków, z  wyjątkiem części  
     zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej	
36.

...........................................................................................................................m2	

6. Grunty stanowiące nieużytki z wyjątkiem
    zajętych na prowadzenie działalności
   gospodarczej

37.

...........................................................................................................................m2	
7. Użytki ekologiczne z wyjątkiem zajętych  
    na prowadzenie działalności gospodarczej	
38.

...........................................................................................................................m2
	
8. Grunty zadrzewione i zakrzewione z wyjątkiem zajętych 
    na prowadzenie działalności gospodarczej 	39.

..........................................................................................................................m2	

9. Budynki i budowle nowo wybudowane bądź
     modernizowane, oddane do użytkowania,
    wykorzystywane przez grupę producentów rolnych
    na działalność statutową, po uzyskaniu wpisu
    do rejestru grup – w okresie 5 lat od dnia  uzyskania
    wpisu grupy do rejestru
 	40.

...........................................................................................................................m2	

          10. Nieruchomości lub ich części zajęte na prowadzenie
                nieodpłatnej statutowej działalności pożytku 
                publicznego przez organizacje pożytku publicznego	41.

..........................................................................................................................m2	

        11. Inne zwolnienia

	42.

	
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO  ( niepotrzebne skreślić ) 
       Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna skarbowa  za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	43. Imię

	44. Nazwisko	
	45. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	46. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

	
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	47.Uwagi organu podatkowego

	
	48.Data i podpis przyjmującego formularz