POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI                                   
Załącznik  do Uchwały  Nr XIV/133/2019 
Rady Gminy Bukowsko z dnia  9 grudnia 2019 roku
Podstawa prawna:	Ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j.. Dz. U. z 2019 r. poz. 2010 z późn. zm.), zwanej dalej  ustawą.	
Składający:	Właściciele nieruchomości zamieszkałych  położonych na terenie Gminy Bukowsko, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości                   w zarządzie lub użytkowaniu a także inne podmioty władające nieruchomością.	
Termin składania:	W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych                                                                                                                                                                                      W  terminie do 10  dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej                 w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości.
	
Miejsce Składania	Wójt Gminy Bukowsko	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	
WÓJT GMINY BUKOWSKO
38-505 Bukowsko 290	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI  (zaznaczyć właściwy kwadrat)	

	
 pierwsza deklaracja          zmiana danych  zawarta w pierwszej deklaracji (data zmiany…………………….)           korekta	
	PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 właściciel    współwłaściciel     użytkownik wieczysty    współużytkownik wieczysty
 inny podmiot władający nieruchomością  (np. dzierżawca, najemca) ________________________	

C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ	
C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	1. Imię i nazwisko
	
	2. PESEL
	3. Telefon (pole nieobowiązkowe)
	
C.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY	
	4. Kraj
	5. Województwo
	6. Powiat
	
	7. Gmina
	8. Ulica
	9. Nr domu
	10. Nr lokalu
	
	11. Miejscowość
	12. Kod pocztowy
	13. Poczta
	
D. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE	
	14. Miejscowość
	15. Kod pocztowy
	16 Poczta
	
	17. Ulica
	18. Nr domu
	19. Nr lokalu
	
E.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU KOMPOSTOWNIKA I KOMPOSTOWANIU BIOODPADÓW	
	20. Oświadczenie ( zaznaczyć właściwy  kwadrat)
 1. Posiadam kompostownik przydomowy i kompostuję w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne.
 2. Nie posiadam kompostownika przydomowego i nie kompostuję w nim bioodpady stanowiące odpady 
         komunalne.	
F. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI	
	       
Ilość osób zamieszkujących na nieruchomości wskazanej w części D 	
        ………….. osób                                            	
 			
	                                                                                                                                                Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Bukowsko w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki opłaty	       
          ................. zł/osobę	
	                                                                                                                                     Wysokość opłaty ( iloczyn ilości osób zamieszkujących nieruchomość i stawki opłaty)                                                                                                                                                                 	  
        ....………… zł	
	Kwota przysługującego zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne                     w kompostowniku przydomowym /iloczyn liczby osób oraz kwoty zwolnienia/	          
          ……………… zł	
	                                                                                                                                             Wysokość opłaty po zwolnieniach (wysokość opłaty pomniejszona o wysokość zwolnienia)	      
       …………… zł    	
G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 	
	
.................................................
(miejscowość i data)	
.........................................................
(czytelny podpis)	
H. ADNOTACJE ORGANU

	

.
Objaśnienia:
1)  Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy wnosić – bez wezwania – w terminach określonych w Uchwale Rady Gminy 
      Bukowsko w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
2)  Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
3)  Deklarację należy złożyć odrębnie dla każdej nieruchomości, na której powstają odpady komunalne lub na której zamieszkują mieszkańcy.

Pouczenie:
W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub wpłacenia ich w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami o postępowaniu egzekucyjnym                    w administracji.

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego Rozporządzenia o ochronie danych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego dalej RODO), informuję iż: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Bukowsko z siedzibą w Bukowsku, Bukowsko 290, 38-505 Bukowsko, tel. +48 (13) 46 74 015 wew. 54; e-mail: sekretariat@bukowsko.pl
2.	Wyznaczony został inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych pod adresem e-mail: iod@bukowsko.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora wskazany powyżej.
3.	Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu prowadzenia systemu gospodarki odpadami komunalnymi polegającego na odbieraniu odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zlokalizowanych na terenie Gminy Bukowsko, związanym ze złożeniem deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO, w związku z art. 6m ust. 1a i 1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane podmiotom i osobom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi, w celu przekazywania korespondencji papierowej oraz podmiotom przetwarzającym:
- spółce prawa handlowego, która odbiera odpady komunalne od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Bukowsko,
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat zgodnie z postanowieniami Załącznika nr 3 do Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. Ze względu na inne, szczególne przepisy prawa okres ten może ulec wydłużeniu.
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego ds. ochrony danych osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, iż przepisy RODO zostały naruszone.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, wynikającym z  art. 6m ust. 1a i 1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Klauzuli  Informacyjnej o Przetwarzaniu Danych Osobowych, dotyczących czynności administracyjnych związanych z gospodarowaniem odpadami komunalnymi, w tym informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie żądania ich sprostowania oraz usunięcia i wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych.

                                                   						                      						…………………………………………………………………………..					     (data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)